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Consulta Pública nº 45 – Proposta de incorporação do certolizumabe pegol para o tratamento da artrite psoriásica

As contribuições podem ser de cunho técnico-científico e também feitas por pacientes e seus responsáveis, relatando as suas experiências no uso de medicamentos.  Clique AQUI para participar

Está aberta a consulta pública número 45, até o dia 02 de ourtubro de 2017, para que a sociedade em geral possa contribuir com sugestões/contribuições quanto ao protocolo para:
CERTOLIZUMABE PEGOL PARA O TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA.
Conforme conclusão do relatório técnico da CONITEC (acesse aqui) entre outros:
– “A revisão sistemática de comparação indireta demonstrou que certolizumabe pegol foi menos eficaz que etanercepte, infliximabe e golimumabe e demonstrou eficácia semelhante ao adalimumabe para o desfecho ACR 20.”
– “As revisões sistemáticas apresentaram qualidade metodológica moderada a alta e qualidade da evidência moderada a muito baixa”.

8. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC
Pelo exposto, os membros do plenário presentes na 58ª reunião ordinária da CONITEC, realizada no dia 3 de agosto de 2017, recomendaram que a matéria fosse submetida à consulta pública com recomendação inicial desfavorável à incorporação no SUS do Certolizumabe pegol para o tratamento de pacientes adultos com artrite psoríaca ativa moderada a grave. Com base nas evidências cientificas, considerou-se que o certolizumabe pegol tem eficácia inferior em relação aos medicamentos anti-TNF já disponíveis pelo SUS.

Conforme publicação no site da CONITEC as contribuições podem ser de cunho técnico-científico como também por parte de pacientes e seus responsáveis para que relatem suas experiências no uso de medicamentos, produtos e/ou procedimentos.
Segue o link para a contribuição :
http://conitec.gov.br/index.php/consultas-publicas

A artrite psoriática (AP) pertence à família das espondiloartropatias ( doenças reumáticas inflamatórias crônicas) estreitamente relacionadas e muitas vezes sobrepostas.
A AP é uma doença heterogênea, associada a características clínicas múltiplas e variáveis. Os pacientes sofrem de artrite periférica inflamatória crônica e, além disso, também podem sofrer de doenças da pele e das unhas, doenças axiais, dactilite e entesite, destacando como essa doença afeta mais do que apenas as articulações do paciente.
O tratamento atual é orientado pelas diretrizes do Grupo para Pesquisa e Avaliação de Psoríase e Artrite Psoriática (GRAPPA) e recomendações da Liga Européia contra o Reumatismo (EULAR ).
Dada a natureza multifacetada da AP, recomenda-se uma abordagem multidisciplinar do tratamento. As abordagens de tratamento incluem terapias não farmacológicas e farmacológicas, estas últimas incluindo antiinflamatórios não esteróides (AINEs), esteróides, medicamentos sintéticos modificadores do curso da doença (DMARDs) e medicamentos biológicos anti- fator de necrose tumoral α (anti-TNFs).
O principal objetivo do tratamento em AP é maximizar a qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) dos pacientes através do controle de uma gama de sintomas que se manifestam no paciente, prevenção de danos estruturais e a normalização da função e participação social do paciente.

Necessidades não atendidas com agentes atualmente disponíveis
A AP afeta várias áreas da vida de um paciente e está associada a um grande impacto advindo da doença. Além disso, há evidências de que a AP incorre em um impacto econômico substancial na sociedade e nos pacientes, resultantes da redução da capacidade de trabalho observada nesses individuos que tipicamente têm idade produtiva na apresentação da doença. Considerando a variável apresentação clínica da doença, é benéfico para as terapias serem eficazes nas diversas manifestações da doença. Como é o caso no tratamento de muitas doenças, a disponibilidade de opções de tratamentos múltiplos é benéfica para os pacientes, permitindo uma maior escolha na terapia desde o início e oferecendo alternativas terapêuticas em caso de intolerância ou falha no primeiro tratamento aplicado. Os anti-TNFs fizeram um avanço no tratamento do paradigma de tratamento da AP, demonstrando eficácia em toda a amplitude das características clínicas da doença que se traduz em melhorias significativas da funcionalidade e qualidade de vida para esses pacientes. Para os pacientes que falham em terapias não biológicas convencionais, existem vários anti-TNF aprovados para o tratamento de AP, e, adicionalmente, os novos biológicos com novos mecanismos de ação também estão começando a estar disponíveis para os pacientes. Os dados observacionais em AP sugerem que a falha de um anti-TNF inicial não exclui a resposta a outro anti-TNF, o que evidencia como a disponibilidade de múltiplas opções anti-TNF pode beneficiar pacientes que falham ao primeiro anti TNF que eles tentam.
Na ausência de biomarcadores confiáveis para prever quais pacientes responderão ao tratamento anti-TNF, a capacidade de observar melhorias significativas no início do início do tratamento demonstrou prever como os pacientes responderão no longo prazo. Esta é uma característica essencial do tratamento, uma vez que permite que os médicos tomem decisões mais bem informadas e anteriores sobre se devem continuar o tratamento ou alternar para terapias alternativas, mais apropriadas.

O Certolizumabe pegol , um anticorpo monoclonal peguilado, inibidor do fator de necrose tumoral alfa apresenta eficácia e segurança, de acordo com revisões sistemáticas e meta-análises que usaram como base seu estudo clínico, Rapid-PsA (NCT01087788) , bem como ensaios de seus comparadores (outros agentes biológicos).

Controle da atividade de doença com CZP
RAPID-PsA (PsA001), é um estudo de registro completo, de fase III, multinacional, multicêntrico, randomizado, controlado por placebo, que examinou a eficácia da CZP em AP e incluiu uma ampla população de pacientes com AP que eram anti-TNF naïve ou tiveram exposição prévia a outro anti TNF.
O estudo clínico RAPID-PsA estudou a eficácia e a segurança do certolizumabe pegol para AP versus o placebo. Os desfechos primários de eficácia do estudo foram ACR 20 (melhora de 20% nos escores estabelecidos pelo American College of Rheumatology) na semana 12 e avaliação do avanço da extensão dos danos ósseos e articulares, por meio do modified Total Sharp Score (mTSS).
Como desfechos secundários, foram adotados melhoras em questionários de qualidade de vida e de atividade da doença.
Os desfechos de segurança avaliados foram: eventos adversos, eventos adversos sérios e infecções.
O estudo Rapid-PsA demonstrou que Certolizumabe pegol melhora significativamente os sinais e sintomas da Artrite Psoriasica, incluindo o acometimento articular, da pele, entesites, dactilites e unha em ambos os regimes posológicos , isto é, com uma dose de 200mg SC a cada 2 semanas ou 400mg SC a cada 28 dias.
RAPID-PsA é o primeiro estudo publicado de um inibidor de anti-TNF que apresentou dados de um ensaio clínico randomizado controlado em pacientes com Artrite Psoriasica com resposta inadequada a um anti-TNF prévio.
O estudo RAPID-PsA apresentou resultados em termos de eficácia para diversos períodos, em especial nas semanas 24, 48 e 96 e até , para diversos desfechos tais como: ACR 20, mTSS (modified Total Sharp Scores), melhora de qualidade de vida, redução do absenteísmo no trabalho, redução de dias de lazer perdidos, entre outros.
Os desfechos de eficácia foram reavaliados em 48, , 96 e 216 semanas. O Certolizumabe pegol manteve eficácia a longo prazo em todos os quesitos avaliados (Respostas ACR 20, ACR50, ACR70, HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire – Disability Index), PASI (Psoriasis Area Severity Index), PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), LEI (Leeds Enthesis Index)). O CZP melhorou rapidamente os sinais e sintomas da AP, bem como manifestações cutâneas e doenças das unhas, entesite e dactilite em ambos os regimes de dosagem de CZP. Os dados disponíveis sugerem que a resposta clínica é geralmente alcançada dentro de 12 semanas de tratamento. Esta resposta precoce, além do estado da atividade da doença na semana 12, pode ser usada para prever um subconjunto de pacientes com AP que provavelmente atingirá objetivos de tratamento com terapia contínua. O tratamento com CZP deve ser cuidadosamente reconsiderado em pacientes que não apresentam evidência de benefício terapêutico nas primeiras 12 semanas de tratamento. O endpoint clínico primário do estudo RAPID-PsA foi a resposta ACR20 na semana 12 e este objetivo foi cumprido. Foram observadas taxas de resposta ACR semelhantes com CZP em pacientes com e sem exposição prévia ao anti-TNF. Os métodos convencionais de imputação radiográfica mostraram que o CZP inibiu a progressão radiográfica em pacientes com AP, particularmente em pacientes com maior risco de progressão. A melhora nos sinais e sintomas de AP observadas na Semana 24 foi sustentada na Semana 48 e também na 216.

O CZP efetivamente melhorou os resultados reportados por vários pacientes (PROs) com AP em muitas facetas da doença. Foram observadas melhorias rápidas em pacientes tratados com CZP. Foram observadas melhorias significativas na dor em pacientes tratados com CZP quando comparados aos pacientes tratados com placebo (PBO) já na semana 1, e as melhorias significativas na fadiga e na função física foram observadas já na semana 2.

Os benefícios do tratamento com CZP relacionados aos componentes físicos e emocionais da HRQoL foram observados em medidas específicas da AP.
CZP melhorou a produtividade no local de trabalho em pacientes com AP, reduzindo o absenteísmo e a interferência de AP no trabalho, aumentando o presenteeismo. CPZ também melhorou a produtividade doméstica e aumentou a participação nas atividades sociais e diárias.

Eficácia Comparável de CZP versus outros anti-TNF e Biologicos Licenciados para Uso em AP
Atualmente, não há ensaios diretos disponíveis que comparem diretamente anti-TNFs e produtos biológicos licenciados para uso no tratamento de AP. Na ausência de ensaios comparativos de anti-TNFs e outros agentes biológicos aprovados para o tratamento de AP, foi realizada uma revisão sistemática da literatura (RSL) e uma comparação de tratamento misto (CTM) para avaliar a efetividade clínica relativa de CZP e seus comparadores, adalimumabe (ADA), apremilaste (APR), etanercepte (ETA), golimumabe (GOL), infliximabe (IFX), secukinumabe (SEC) e ustekinumabe (UST), bem como PBO.
A análise primária foi realizada no período de 24 semanas, uma vez que as diretrizes clínicas recomendam que a resposta ao tratamento seja feita após um tratamento contínuo superior a 12 semanas e no máximo 6 meses. As análises foram realizadas separadamente para ambas as populações expostas: anti-TNF naive e expostas previamente a um outro anti-TNF. A CTM informou que o tratamento com terapias anti-TNF produziu melhorias maiores nos resultados de eficácia e resultados relatados pelo paciente quando comparados com o PBO na Semana 24. O CZP mostrou eficácia similar (sem diferença significativa na grande maioria dos resultados) quando comparado ao ADA, APR, ETA, GOL, IFX, SEC e UST, na Semana 24.
A heterogeneidade clínica foi observada em todos os estudos identificados na RSL. As características do paciente, incluindo os critérios de inclusão e a gravidade da doença, e a metodologia do estudo, nomeadamente os horários de tratamento e os pontos de avaliação de resultados, foram as principais fontes de heterogeneidade nos ensaios. A heterogeneidade entre estudos clínicos em AP também foi uma das limitações relatadas pela RSL realizada para informar as recomendações EULAR (2011 e 2015) para o manejo da AP.
RSLs adicionais publicadas pelo GRAPPA compararam a eficácia dos produtos biológicos no tratamento da entesite e dactilite em pacientes com AP, e concluiu que o CZP melhora a entesite e a dactilite em comparação com o PBO.

É importante ressaltar que somado aos resultados acima, no estudo RAPID-PsA não houve progressão clinicamente relevante quanto ao dano estrutural nos pacientes tratados com Certolizumabe pegol.

Os resultados do estudo RAPID-PsA demonstram a eficácia de Certolizumabe pegol no tratamento dos sinais e sintomas da Artrite Psoriasica de forma sustentada por 96 semanas. Adicionalmente, a eficácia foi mantida em pacientes com ou sem exposição previa a outro anti-TNF e este resultado é importante devido ao fato de que pacientes com Artrite Psoriasica frequentemente ciclam entre diferentes tratamentos com anti-TNF e que outros biológicos não tem demonstrado uma eficácia importante como um tratamento após a falha de outro anti-TNF.
A manutenção da melhora foi observada em diferentes manifestações extra articulares da doença Artrite Psoriasica incluindo dactilite, entesite, manifestações cutâneas e artrite periférica.
A melhora na pele foi particularmente importante para a qualidade de vida dos pacientes, uma vez que os pacientes com Artrite Psoriasica também sofrem de manifestações dermatológicas como a psoríase (60.8% dos pacientes randomizados no estudo RAPID – PsA tinham um acometimento da pele ≥3% BSA na linha de base) e tiveram uma grande melhora da qualidade de vida avaliada pelo HAQ-DI comparado aqueles que não tinham envolvimento da pele na linha de base.
Além disso, analises radiológicas não revelaram nenhuma progressão radiográfica clinicamente relevante quanto ao dano estrutural, como mensurado pelo mTSS, nas 96 e 216 semanas de exposição ao Certolizumabe pegol.
O perfil de segurança de Certolizumabe pegol foi similar ao reportado previamente tanto nos estudos de Artrite Reumatóide quanto no estudo de espodiloartrite axial radiográfica e não radiográfica e nenhum novo sinal de segurança foi reportado.
Quanto a avaliação de segurança no estudo RAPID-PsA não foi encontrado nenhum novo sinal a além dos padrões já estabelecidos quanto a segurança de certolizumabe pegol.
Adicionalmente, um tema importante que é comum às pacientes com doenças auto-imunes é com relação ao uso de medicamentos/biológicos durante a gestação e amamentação . A utilização de anti-TNFs durante a gestação vem sendo tema de discussão na sociedade médica, principalmente no que se refere à segurança do feto e do recém-nascido. Os dados de Gisbert et al (2013) sugerem que devido ao fato de certolizumabe pegol não possuir fragmento Fc de uma molécula de IgG1 faz com que sua transferência placentária seja muito menor em comparação com outros anti-TNF. Adicionalmente o estudo realizado por Mahadevan et al. (2013) demonstrou que tanto certolizumabe pegol como adalimumabe e infliximabe poderiam ser utilizados nos dois primeiros trimestres de gestação. Porém, devido aos níveis mínimos de transferência placentária observados no estudo, os autores sugerem que certolizumabe pegol possa ser utilizado durante toda o período da gravidez.
Em recente publicação pela European League Against Rheumatism (EULAR) foram feitas recomendações baseadas em uma revisão sistemática da literatura sobre a utilização de medicamentos antirreumáticos durante a gravidez. O estudo reforça que, apesar de algumas limitações da literatura, a realização de tratamento medicamentoso eficaz é possível com razoável segurança para o feto / criança durante a gravidez e lactação. Adicionalmente, o estudo também recomenda a utilização de Certolizumabe Pegol durante todo o período de gravidez tendo em vista a não detecção do medicamento no leite materno e também no soro do recém-nascido, além de não existir na literatura registro de eventos adversos em lactentes.
Adicionalmente, a Sociedade Britânica de Reumatologia (BSR), em um guideline cuja metodologia de elaboração foi reconhecida e acreditada pelo NICE, apresenta certolizumabe pegol como único anti-TNF compatível com a utilização durante os três trimestres de gravidez, além do período de amamentação.
Além disso, em recente publicação referente ao estudo CRADLE , um estudo pos marketing, prospectivo, multicêntrico, de farmacocinética, foi demonstrado mínima a nenhuma transferência de certolizumabe pegol no leite materno. Em conclusão, os achados sugerem que o nível de certolizumabe pegol ingerido pelo lactente durante a sucção é mínimo e indica que a continuação do tratamento com certolizumabe pegol, da paciente com doença inflamatória crônica , é compatível com a amamentação.
Ambos os regimes de doses de Certolizumabe pegol , isto é, 200mg SC a cada 2 semanas ou 400mg SC mensalmente a cada 28 dias demonstraram manutenção da eficácia, oferecendo flexibilidade quanto a opção posológica aos pacientes que respondem a terapia com Certolizumabe pegol.

Conclusão
O CZP é o primeiro anti-TNF PEGuilado para o tratamento de AP e sua estrutura representa uma abordagem inovadora da inibição do TNF. Com base no conjunto de provas acima mencionadas, o CZP representa uma adição importante às opções de tratamento de adultos com AP, oferecendo valor aos médicos, pacientes e pagadores. CZP provou ser uma opção de tratamento valiosa tanto para pacientes anti-TNF naive quanto para pacientes que fizeram uso de anti-TNF prévio.

Sabemos do importante papel e representatividade que a Sociedade Brasileira de Reumatologia e o especialista reumatologista tem diante das tomadas de decisão por parte do nosso governo com relação as políticas de saúde e diretrizes.

Sabemos que, em relação aos biológicos, mecanismos de ação diferenciados se demonstram eficazes para o manejo da Artrite Psoriásica e estas alternativas terapêuticas são importantes para o manejo desta doença junto aos pacientes pela inclusão das mesmas no rol da ANS.

Certolizumabe pegol é aprovado pela ANVISA, para Artrite Psoriasica.

Acreditamos ser um momento oportuno para que a sociedade medica se manifeste para que também certolizumabe pegol esteja disponível para o manejo do paciente com Artrite Psoriásica, sendo este com perfil de eficácia e segurança estabelecidos.

Acreditamos, à luz das evidências de estudos clínicos, alguns deles com a participação de centros de pesquisa no Brasil, que Certolizumabe pegol tem muito a contribuir com os pacientes brasileiros , beneficiando-os no alivio da dor, na melhora da qualidade de vida e retardando a progressão da doença.
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66- Bula do Produto

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